Medicare Qoplamalaridagi To‘lovlar va Qayta To‘lov Jarayonlari Bo‘yicha To‘liq Qo‘llanma

Agar siz Original Medicare (A va B qismlar) sug‘urtasiga ega bo‘lsangiz, ko‘pincha qayta to‘lov uchun ariza topshirishingiz shart emas. Biroq, Medicare Advantage (C qismi) va D qismi qoidalari boshqacha bo‘lishi mumkin.

Medicare va Medicaid markazlari (CMS) barcha tibbiy xizmatlar va uskunalar uchun to‘lov miqdorlarini belgilaydi. Agar provayder Medicare to‘lovlarini qabul qilishga rozilik bildirgan bo‘lsa, u belgilangan to‘lovlarni qabul qiladi.

Provayderlar sizdan o‘zining odatiy narxi bilan Medicare belgilagan to‘lovlar orasidagi farqni talab qila olmaydi. Ko‘pchilik Medicare to‘lovlari A va B qismlar xizmat ko‘rsatuvchilarga bevosita yuboriladi.

Shuni yodda tutingki, siz o‘zingizning rejangizdagi kopayment, koinsurans va dedaktiblarga javobgarsiz.

A qismi bo‘yicha qanday qayta to‘lov amalga oshiriladi?

Aksariyat hollarda, agar muassasa da’voni topshirishdan bosh tortsa yoki Medicarega a’zo bo‘lmagan provayderdan hisob kelib tushsa, siz o‘zingiz qayta to‘lov uchun da’vo topshirishingiz kerak bo‘lishi mumkin.

Qoplangan xarajatlar holatini ikki usulda tekshirishingiz mumkin:

• har 3 oyda pochta orqali yuboriladigan Medicare umumiy hisobotlari orqali
• Medicare.gov saytiga kirib, da’volar holatini ko‘rish

B qismi bo‘yicha qayta to‘lov qanday ishlaydi?

Ba’zi Medicarega a’zo bo‘lmagan shifokorlar Medicarega da’vo topshirmasdan to‘g‘ridan-to‘g‘ri sizga hisob yuborishi mumkin. Shifokorni tanlayotganda, uning Medicare to‘lovlarini qabul qilishini tekshiring. A’zo bo‘lmagan shifokorlar oldindan to‘lov so‘rashi va keyin da’vo topshirishingizni talab qilishi mumkin.

Medicare AQShdan tashqaridagi xizmatlar uchun odatda to‘lov qilmaydi, faqat favqulodda holatlarda yaqin atrofda AQShdagi shifokor yoki muassasa bo‘lmaganda istisnolar mavjud. Bunday holatlar individual tarzda ko‘rib chiqiladi.

Shuningdek, agar siz kemada tibbiy favqulodda holat yuz bersa va shifokor AQShda ishlash uchun ruxsatga ega bo‘lsa, da’vo topshirishingiz mumkin.

C qismi bo‘yicha qayta to‘lov jarayoni

C qismi xususiy sug‘urta hisoblanadi, shuning uchun Medicarega qayta to‘lov uchun ariza bermaysiz. Agar qoplangan xizmatlar uchun sizga bevosita hisob yuborilgan bo‘lsa, ariza xususiy sug‘urta kompaniyasiga topshiriladi.

C qismi rejalari turli variantlarga ega, jumladan Sog‘liqni Saqlashni Boshqarish Tashkilotlari (HMO) va Afzal Ko‘rsatilgan Provayder Tashkilotlari (PPO). Har bir rejaning o‘zining tarmoqdagi va tarmoqdan tashqari provayderlari bor. Tarmoqdan tashqari provayderga murojaat qilsangiz, qayta to‘lov uchun da’vo topshirishingiz talab qilinishi mumkin.

Rejaga yozilishdan oldin qoplama qoidalari haqida ma’lumot oling. Agar qoplangan xizmat uchun hisob olgan bo‘lsangiz, sug‘urta kompaniyasidan da’vo qanday topshirilishini so‘rashingiz mumkin.

D qismi bo‘yicha qayta to‘lov qanday amalga oshiriladi?

Retsept bo‘yicha dori vositalaringizni olgan dorixona (do‘kon yoki pochta orqali) qamrab olingan dori uchun da’voni avtomatik topshiradi. Siz faqat kopayment va koinsuransni to‘laysiz.

Agar dorini o‘zingiz to‘lgan bo‘lsangiz, Medicarega da’vo topshira olmaysiz, bu da’voni sug‘urta kompaniyasiga yuborishingiz kerak.

Agar dori qoplanmasa yoki narxi kutilganidan yuqori bo‘lsa, rejangizdan qoplama haqida so‘rashingiz kerak.

Dori uchun to‘lov qilgan bo‘lsangiz, Model Qoplama Qarori So‘rovi formasini to‘ldirib, qayta to‘lov uchun murojaat qilishingiz mumkin.

Agar dori uchun to‘lov qilmagan bo‘lsangiz, siz yoki shifokoringiz rejangizdan qoplama yoki istisno so‘rab murojaat qilishingiz mumkin. Rasmiy yozma shikoyat bilan ham murojaat qilish mumkin.

Medigap orqali qayta to‘lov qanday amalga oshiriladi?

Medigap faqat Original Medicare tomonidan qabul qilingan xizmatlar uchun to‘lov qiladi. Medigap rejalarida tarmoq cheklovlari yo‘q. Agar provayder Medicare to‘lovlarini qabul qilsa, u Medigapni ham qabul qiladi.

Medicarega a’zo bo‘lgan provayderga murojaat qilsangiz, da’vo Medicarega topshirilgach, qolgan summani Medigap qoplaydi. Provayderga xizmat vaqtida Medicare va Medigap kartalaringizni ko‘rsating.

Medicare o‘z ulushini to‘lagach, qolgan summani Medigap rejasi qoplaydi. Sizga to‘lovlar tafsilotlari bilan EOB (To‘lov tushuntirish varaqasi) yuboriladi.

Agar hisob olgan yoki oldindan to‘lov qilgan bo‘lsangiz, xizmat ko‘rsatilgan kundan boshlab 1 yil ichida da’vo topshirishingiz mumkin.

Medicare to‘lov miqdorlari haqida

Medicare to‘lovlari - bu tibbiyot xodimlariga xizmatlari uchun Medicare tomonidan belgilangan standart summalar. Bu to‘lovlar Shifokor To‘lov Jadvalida (PFS) jamlangan.

Maxsus protseduralar narxlarini ko‘rish uchun CMS saytida joylashgan PFS Qidiruv vositasidan foydalaning.

Narxlarni ko‘rish uchun protsedura CPT kodi va sizning hududingiz uchun Medicare ma’muriy shartnomasi (MAC) mahalliy kodi kerak bo‘ladi — PFS turli hududlar uchun to‘lov miqdorlarini o‘z ichiga oladi.

Masalan, Nyu-Yorkning Hudson vodiysida arthroskopik tizza jarrohligi narxlarini qidirayotgan bo‘lsangiz. CPT kodi 29880, MAC kodi 1320203. Qidiruv natijasi:

• Tibbiyot muassasasidan tashqari xizmat narxi: 610,89 AQSh dollari
• Muassasa ichidagi xizmat narxi: 610,89 AQSh dollari
• Tibbiyot muassasasidan tashqari maksimal to‘lov: 667,40 AQSh dollari
• Muassasa ichidagi maksimal to‘lov: 667,40 AQSh dollari

Medicare B qismi bo‘yicha shifokorlarga xizmatlari narxining 80% to‘lanadi, qolgan 20% sizning koinsuransingiz bo‘ladi.

Turli tibbiy mutaxassislar bilan qayta to‘lov qanday amalga oshadi?

Ishtirok etuvchi provayderlar

Ko‘pchilik tibbiyot xodimlari Medicare bilan shartnoma imzolagan va belgilangan to‘lovlarni qabul qilishga rozilik bildirgan. Bunday provayderlar da’voni Medicarega to‘g‘ridan-to‘g‘ri yuboradi, sizga da’vo topshirish shart emas.

Agar ishtirok etuvchi provayder da’voni topshirmasa va sizga to‘g‘ridan-to‘g‘ri hisob yuborsa, bu holat kam uchraydi. Bunday vaziyatda provayder da’voni topshirish uchun javobgardir.

Agar provayder da’voni topshirishni rad etsa, 800-MEDICARE (800-633-4227) yoki firibgarlik haqida xabar berish uchun 800-HHS-TIPS (800-447-8477) raqamlariga murojaat qiling.

Opt-out provayderlar

Ushbu mutaxassislar Medicare to‘lovlarini qabul qilmaydi va Medicare tizimidan chiqish haqida shartnoma imzolagan. Ularga murojaat qilsangiz, barcha xizmatlar uchun to‘lovni o‘zingiz to‘lashingiz kerak.

To‘lovlar Medicare narxlaridan yuqori bo‘lishi mumkin va favqulodda holat bo‘lmaganda qayta to‘lov uchun da’vo topshirish imkoni yo‘q.

Opt-out provayderlar odatda kam sonli bo‘lib, masalan, ko‘plab psixiatrlarga tegishli.

CMS veb-saytida opt-out provayderlarni NPI kodi yoki ismi orqali qidirish imkoniyati mavjud.

Ishtirok etmaydigan provayderlar

Bunday provayderlar Medicare to‘lovlarini qabul qilmaydi, ya’ni shartnoma imzolamagan. Ular Medicare qamrovidagi bemorlarni qabul qilishi mumkin, ammo to‘lovlarni Medicare belgilagan summaga ko‘ra olmaydi.

Bu sizdan Medicare tomonidan tasdiqlangan narxdan 5-15% ko‘proq to‘lov talab qilinishi mumkinligini anglatadi. Ba’zi shtatlarda maksimal oshirish 5% bilan cheklangan.

Ba’zi ishtirok etmaydigan provayderlar Medicarega da’vo topshiradi, boshqalari esa sizdan to‘lovni to‘g‘ridan-to‘g‘ri qabul qilib, keyin qayta to‘lov uchun ariza topshirishingizni so‘raydi.

Maxsus holatlar

Ba’zan tibbiyot xodimi sizdan oldindan xabardor qilish formasi (ABN) imzolashingizni talab qilishi mumkin. Bu hujjat Medicare qoplamasiga kirmasligi mumkin bo‘lgan xizmat haqida ogohlantiradi.

ABN aniq sabablarni ko‘rsatishi kerak va umumiy ogohlantirish bo‘lib bo‘lmaydi.

ABN imzolash orqali siz kutilayotgan to‘lovlarni qabul qilasiz va Medicare qoplamasa, to‘lovni o‘zingiz to‘laysiz.

Xizmat haqida savollar bering va provayderingizdan avval Medicarega da’vo topshirishni so‘rang. Aks holda, sizga to‘g‘ridan-to‘g‘ri hisob kelishi mumkin.

Medicare uchun qayta to‘lov da’vosini qanday topshirish mumkin?

Qayta to‘lov talab qilingan da’volarni ko‘rib chiqgach, dastlab xizmat ko‘rsatuvchidan da’voni Medicarega topshirishni so‘rang. Agar ular bunga qodir bo‘lmasa yoki rad etsa, o‘zingiz ariza topshirishingiz mumkin.

Medicare.gov saytida "Patient’s Request for Medical Payment" nomli CMS-1490-S formasini yuklab oling va ko‘rsatmalarga muvofiq to‘ldiring:

• Da’voni nima uchun topshirayotganingizni batafsil tushuntiring (masalan, shifokor da’voni topshirmagan yoki ta’minotchi sizga to‘g‘ridan-to‘g‘ri hisob yuborgan).
• Itemizatsiyalangan hisob, provayderning nomi va manzili, tashxis, xizmat ko‘rsatilgan sana va joyi, xizmatlar ta’rifini taqdim eting.
• Qayta to‘lov uchun yordam beradigan boshqa hujjatlarni ilova qiling.

Hujjatlarning nusxasini saqlang va formani Medicare ma’muriy shartnomasiga jo‘nating.

Manzilni Medicare Summary Notice yoki Medicarening 800-633-4227 telefon raqamidan topishingiz mumkin.

Agar kimnidir siz nomingizdan da’vo topshirishi yoki Medicare bilan gaplashishi uchun vakil qilmoqchi bo‘lsangiz, "Authorization to Disclose Personal Health Information Release" formasini to‘ldiring.

Da’voning holatini Medicare.gov saytiga kirib yoki Medicare Summary Notice orqali tekshirishingiz mumkin.

Asosiy xulosa

Original Medicare, ishtirok etuvchi provayderlarga xizmat ko‘rsatganda, A va B qismlari bo‘yicha xarajatlaringizni qoplaydi va ko‘pincha sizdan qayta to‘lov uchun ariza talab qilinmaydi.

Biroq, ba’zi holatlarda xizmat uchun to‘lovni avval to‘lab, qayta to‘lov uchun da’vo topshirishingiz mumkin. Savollar bo‘lsa, 800-MEDICARE (800-633-4227) yoki mahalliy Davlat Sog‘liqni Saqlash Sug‘urtasi Yordam Dasturiga (SHIP) murojaat qiling.

Part C, Part D va Medigap sug‘urtalarida Medicarega da’vo topshirilmaydi. Part C va D uchun da’volar bevosita sug‘urta kompaniyasiga beriladi. Medigap Medicare to‘lovidan keyin xizmat qiladi.

Siz Medicare Yordamchi Manbalari bo'yicha qiziqarli mavzular va tahliliy materiallarni 27-12-2024 sanasida topdingiz. Maqola sarlavhasi: " Medicare Qoplamalaridagi To‘lovlar va Qayta To‘lov Jarayonlari Bo‘yicha To‘liq Qo‘llanma " sizga Medicare Yordamchi Manbalari sohasidagi yangi tushunchalar va foydali maslahatlarni beradi. Har bir Mavzu diqqat bilan tahlil qilingan va foydalanuvchiga amaliy ma'lumot yetkazishga qaratilgan.

Medicare Qoplamalaridagi To‘lovlar va Qayta To‘lov Jarayonlari Bo‘yicha To‘liq Qo‘llanma mavzusi sizning Medicare Yordamchi Manbalari bo'yicha qarorlaringizni yanada oqilona qilishga yordam beradi. Saytimizdagi barcha mavzular, unikal va foydalanuvchi uchun qimmatli kontent hisoblanadi.