Как получить возмещение по Medicare: полный гид по частям A, B, C, D и Medigap

Если вы пользуетесь Оригинальным Medicare (части A и B), чаще всего вам не нужно самостоятельно подавать заявления на возмещение. Однако правила для Medicare Advantage (Часть C) и части D имеют свои особенности.

Центры Medicare и Medicaid (CMS) устанавливают тарифы на все медицинские услуги и оборудование, покрываемые программой Medicare. При принятии соглашения поставщик соглашается на оплату по установленным CMS ставкам.

Провайдеры не имеют права выставлять вам счет за разницу между своей стандартной ценой и тарифами Medicare. Большинство выплат по частям A и B направляются непосредственно поставщикам услуг.

Тем не менее, вы несете ответственность за оплату сооплаты, долевого участия и франшиз, предусмотренных вашим планом.

Как работает возмещение по части A?

Иногда может потребоваться подать заявление, если медицинское учреждение не сделало этого самостоятельно или если вы получили счет от поставщика, не сотрудничающего с Medicare.

Проверить состояние ваших заявлений можно двумя способами:

• через Medicare Summary Notice, который приходит по почте раз в три месяца;
• в личном кабинете на сайте Medicare.gov.

Особенности возмещения по части B

Некоторые врачи, не участвующие в программе, могут не подавать заявления в Medicare и выставлять счета напрямую вам. При выборе врача важно убедиться, что он принимает условия Medicare. Врачи вне программы могут потребовать оплату сразу и предложить самостоятельно подать заявление.

Medicare не покрывает услуги за пределами США, за исключением особых случаев, например, экстренной помощи, если поблизости нет американского врача или учреждения. Каждое такое заявление рассматривается индивидуально.

Medicare оплачивает экстренную медицинскую помощь на борту судов, если врач имеет право на практику в США и вы были слишком далеко от американского медицинского центра.

Возмещение по части C

Часть C — это частный страховой план, поэтому заявления на возмещение подаются непосредственно в страховую компанию, а не в Medicare. Если вам выставили счет за покрываемые расходы, необходимо обратиться в страховую компанию.

Существует несколько вариантов планов части C, включая организации по поддержанию здоровья (HMO) и организации с предпочтительными провайдерами (PPO). В зависимости от плана и обстоятельств, при обращении к провайдеру вне сети может понадобиться подать заявление на возмещение.

Перед оформлением плана уточните правила покрытия. В случае оплаты за покрываемые услуги свяжитесь с вашей страховой компанией для получения инструкций по подаче заявления.

Как оформляется возмещение по части D?

Аптека, где вы получаете лекарства (в розничной торговле или по почте), обычно самостоятельно подает заявления на покрываемые медикаменты. Вы оплачиваете только сооплату и долевое участие.

Если вы оплатили лекарство самостоятельно, заявление в Medicare подавать нельзя — обращайтесь в вашу страховую компанию.

В случае если препарат не покрывается или его стоимость выше ожидаемой, обратитесь в страховую компанию для уточнения условий.

При оплате лекарства можно подать заявление на возмещение, заполнив форму Model Coverage Determination Request.

Если лекарство не оплачено, вы или врач можете запросить пересмотр покрытия или исключение, а также подать письменную апелляцию.

Как действует возмещение по Medigap?

Medigap оплачивает только те услуги, которые одобрены Оригинальным Medicare. В таких планах отсутствуют ограничения по сети провайдеров. Если провайдер принимает условия Medicare, он также принимает Medigap.

После подачи заявления в Medicare и выплаты части расходов, оставшаяся сумма может быть оплачена планом Medigap. Обязательно предъявляйте Medigap-карту вместе с Medicare при получении услуг.

После выплаты Medicare остаток передается плану Medigap, который оплачивает часть или всю сумму в зависимости от вашего плана. Вы получите Explanation of Benefits — подробный отчет о выплатах.

Если вам выставили счет или вы оплатили услуги самостоятельно, у вас есть 1 год с даты оказания услуги для подачи заявления на возмещение.

Тарифы на возмещение Medicare

Тарифы Medicare — это фиксированные суммы, которые Medicare выплачивает врачам за услуги. Они собраны в Physician Fee Schedule (PFS).

Для поиска тарифов по конкретным процедурам используйте PFS Look-up Tool на сайте CMS.

Для поиска вам понадобится CPT-код процедуры и ключ локальности вашего Medicare Administrative Contractor (MAC), так как тарифы варьируются по регионам.

Например, для артроскопической операции колена в регионе Хадсон Валли, Нью-Йорк (CPT 29880, MAC 1320203), тарифы следующие:

• Стоимость вне учреждения: $610.89
• Стоимость в учреждении: $610.89
• Максимальная сумма вне учреждения: $667.40
• Максимальная сумма в учреждении: $667.40

По части B Medicare оплачивает 80% стоимости услуг по PFS, оставшиеся 20% оплачивает пациент как долевое участие.

Как возмещение работает с разными медицинскими специалистами?

Участники программы

Большинство специалистов подписывают контракт с Medicare и принимают условия оплаты CMS.

Они напрямую выставляют счета Medicare, вам обычно не нужно подавать заявления на возмещение.

В редких случаях врач может не подать заявление и выставить счет вам. Если он принял условия Medicare, обязан подать заявление. В случае отказа вы можете сообщить об этом по телефону 800-MEDICARE (800-633-4227) или в антикоррупционную службу по номеру 800-HHS-TIPS (800-447-8477).

Провайдеры, отказавшиеся от участия

Такие специалисты не принимают Medicare и подписали договор об исключении. В этом случае вы оплачиваете услуги полностью самостоятельно.

Стоимость может быть выше тарифов Medicare, и подать заявление на возмещение нельзя, кроме случаев экстренной помощи. Рекомендуется уточнять, принимает ли провайдер условия Medicare заранее.

Пример — многие психиатры не работают с Medicare.

CMS предоставляет инструмент для проверки, какие провайдеры отказались от участия. Поиск можно вести по имени или NPI врача.

Провайдеры без соглашения

Если провайдер не участвует в программе, он не принимает установленные Medicare ставки, но может обслуживать пациентов Medicare.

В таком случае вам возможно придется доплатить до 15% сверх тарифа Medicare (в некоторых штатах ограничено 5% — «limiting charge»). Это максимальная надбавка после уплаты 20% долевого участия.

Некоторые такие провайдеры самостоятельно подают заявления, другие требуют оплату от вас и самостоятельную подачу заявления.

Особые случаи

Врач может попросить подписать Advance Beneficiary Notice (ABN) — форму, объясняющую, почему Medicare может не покрыть услугу.

Форма должна содержать конкретные причины, а не общие предупреждения.

Подписывая ABN, вы соглашаетесь оплатить услугу, если Medicare откажет в возмещении.

Обязательно уточняйте у врача, подает ли он заявление в Medicare, чтобы избежать прямого выставления счета.

Как подать заявление на возмещение Medicare?

Если вы обнаружили необработанные заявления, сначала обратитесь к поставщику услуг с просьбой подать заявление. Если он откажется, можно подать заявление самостоятельно.

Перейдите на Medicare.gov и скачайте форму CMS-1490-S (Patient’s Request for Medical Payment). Заполните её, следуя инструкциям:

• Подробно объясните причину подачи заявления (например, провайдер не подал заявление или выставил счет вам).
• Приложите детализированный счет с именем, адресом провайдера, диагнозом, датой и местом оказания услуги, описанием услуг.
• Добавьте любую дополнительную информацию, которая может помочь в возмещении.

Сделайте копии всех документов для своих записей и отправьте форму своему Medicare contractor.

Адрес для отправки можно найти в каталоге подрядчиков или в Medicare Summary Notice. Также можно позвонить по номеру 800-633-4227.

Если вы хотите, чтобы кто-то другой подал заявление или вел переговоры от вашего имени, необходимо заполнить форму Authorization to Disclose Personal Health Information Release.

Отслеживать статус заявлений можно через Medicare Summary Notice или личный кабинет на Medicare.gov.

Итог

Оригинальный Medicare покрывает большинство расходов по частям A и B при обращении к участникам программы, что исключает необходимость самостоятельной подачи заявлений.

В редких случаях вам придется оплатить услуги и подать заявление на возмещение. При возникновении вопросов звоните 800-MEDICARE (800-633-4227) или обращайтесь в местные программы поддержки пациентов (SHIP).

При наличии планов части C, D или Medigap заявления подаются напрямую в страховые компании. Рекомендуется заранее уточнять правила подачи заявлений у вашего плана. План Medigap оплачивает расходы после Medicare.

Изучите полезные статьи в категории Ресурсы по Medicare на дату 03-10-2024. Статья под заголовком "Как получить возмещение по Medicare: полный гид по частям A, B, C, D и Medigap" предлагает глубокий анализ и практические советы в области Ресурсы по Medicare. Каждая статья подготовлена экспертами для предоставления максимальной ценности читателям.

Статья " Как получить возмещение по Medicare: полный гид по частям A, B, C, D и Medigap " расширяет ваши знания в категории Ресурсы по Medicare, держит вас в курсе последних событий и помогает принимать обоснованные решения. Каждая статья основана на уникальном контенте, обеспечивая оригинальность и качество.