Panduan Lengkap Penggantian Biaya Medicare yang Perlu Anda Ketahui

Jika Anda menggunakan Medicare Asli (bagian A dan B), biasanya Anda tidak perlu repot mengajukan klaim penggantian biaya. Namun, aturan untuk Medicare Advantage (Bagian C) dan Bagian D sedikit berbeda dan membutuhkan perhatian khusus.

Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) menetapkan tarif penggantian biaya untuk semua layanan medis dan peralatan yang ditanggung Medicare. Ketika penyedia layanan menerima penetapan tarif, mereka setuju untuk menerima biaya yang telah ditentukan Medicare.

Penyedia layanan tidak diperbolehkan menagih Anda selisih antara tarif biasanya dengan tarif Medicare. Sebagian besar pembayaran Medicare langsung dikirim ke penyedia layanan Bagian A dan B.

Namun, Anda tetap bertanggung jawab untuk membayar copayment, coinsurance, dan deductible sesuai dengan rencana Anda.

Bagaimana Cara Kerja Penggantian Biaya Bagian A?

Dalam beberapa kasus, Anda mungkin perlu mengajukan klaim jika fasilitas tidak mengajukan klaim atau jika Anda menerima tagihan langsung dari penyedia karena mereka tidak bekerja sama dengan Medicare.

Anda dapat memeriksa status klaim biaya yang ditanggung dengan dua cara:

• melalui Medicare Summary Notice yang dikirim setiap 3 bulan
• dengan masuk ke Medicare.gov untuk melihat status klaim

Bagaimana Cara Kerja Penggantian Biaya Bagian B?

Beberapa dokter yang tidak berpartisipasi mungkin tidak mengajukan klaim ke Medicare dan menagih Anda langsung. Pastikan dokter yang Anda pilih menerima penetapan tarif Medicare. Dokter nonpartisipasi dapat meminta Anda membayar terlebih dahulu dan kemudian mengajukan klaim.

Medicare tidak membayar layanan di luar Amerika Serikat kecuali dalam kondisi khusus, seperti keadaan darurat saat fasilitas medis AS tidak tersedia dekat lokasi Anda. Medicare akan menilai kasus ini secara individual setelah klaim diajukan.

Medicare juga membayar layanan darurat di kapal jika dokter yang menangani Anda berwenang praktik di AS dan Anda berada jauh dari fasilitas medis di AS saat kejadian darurat.

Bagaimana Cara Kerja Penggantian Biaya Bagian C?

Karena Bagian C adalah rencana asuransi swasta, Anda tidak mengajukan klaim penggantian biaya ke Medicare. Pengajuan klaim dilakukan langsung ke perusahaan asuransi jika Anda menerima tagihan langsung atas biaya yang ditanggung.

Ada berbagai jenis rencana Bagian C, seperti Health Maintenance Organizations (HMO) dan Preferred Provider Organizations (PPO). Setiap rencana memiliki penyedia dalam jaringan dan di luar jaringan. Jika Anda menggunakan penyedia di luar jaringan, Anda mungkin perlu mengajukan klaim penggantian biaya.

Pastikan Anda menanyakan aturan cakupan saat mendaftar. Jika dikenai biaya untuk layanan yang seharusnya ditanggung, hubungi perusahaan asuransi untuk informasi klaim.

Bagaimana Cara Kerja Penggantian Biaya Bagian D?

Apotek tempat Anda mengambil resep obat akan mengajukan klaim untuk obat yang ditanggung. Anda membayar copayment dan coinsurance.

Jika Anda membayar obat sendiri, klaim tidak dapat diajukan ke Medicare, melainkan ke penyedia asuransi Anda.

Jika obat tidak ditanggung atau biayanya lebih tinggi dari perkiraan, tanyakan kepada rencana asuransi mengenai cakupan.

Anda dapat mengajukan penggantian biaya dengan mengisi Formulir Permintaan Penentuan Cakupan Model (Model Coverage Determination Request Form).

Jika belum membayar obat, Anda atau dokter dapat meminta penentuan cakupan atau pengecualian agar obat ditanggung, atau mengajukan banding secara tertulis.

Bagaimana Cara Kerja Penggantian Biaya Medigap?

Medigap hanya membayar untuk layanan yang disetujui oleh Medicare Asli. Tidak ada batasan jaringan dengan rencana Medigap. Jika penyedia menerima penetapan tarif Medicare, mereka juga menerima Medigap.

Jika Anda menggunakan penyedia yang menerima penetapan tarif, setelah klaim diajukan ke Medicare, saldo biaya dapat dibayar oleh rencana Medigap Anda. Tunjukkan kartu Medigap dan Medicare saat menerima layanan.

Setelah Medicare membayar bagiannya, saldo akan dikirim ke rencana Medigap yang kemudian membayar sebagian atau seluruhnya sesuai manfaat rencana Anda. Anda juga akan menerima Penjelasan Manfaat (Explanation of Benefits) yang merinci pembayaran.

Jika Anda telah membayar atau ditagih langsung, Anda memiliki waktu satu tahun sejak tanggal layanan untuk mengajukan klaim penggantian biaya.

Tarif Penggantian Biaya Medicare

Tarif penggantian biaya Medicare adalah jumlah yang ditetapkan Medicare untuk membayar dokter atas layanan mereka. Tarif ini tercantum dalam Physician Fee Schedule (PFS).

Untuk melihat tarif spesifik prosedur, gunakan PFS Look-up Tool di situs CMS.

Anda perlu kode CPT prosedur dan kode daerah Medicare Administrative Contractor (MAC). Tarif berbeda berdasarkan wilayah.

Contohnya, untuk operasi arthroscopic lutut di Hudson Valley, New York, dengan kode CPT 29880 dan MAC locality 1320203, tarifnya adalah:

• Harga non-fasilitas: $610.89
• Harga fasilitas: $610.89
• Biaya batas non-fasilitas: $667.40
• Biaya batas fasilitas: $667.40

Medicare Bagian B membayar 80% biaya layanan sesuai PFS, dan peserta membayar 20% sisanya sebagai coinsurance.

Penggantian Biaya dengan Berbagai Profesional Kesehatan

Penyedia yang Berpartisipasi

Kebanyakan profesional kesehatan termasuk kategori ini. Mereka menandatangani kontrak dengan Medicare untuk menerima penetapan tarif CMS.

Mereka akan menagih Medicare langsung, sehingga Anda biasanya tidak perlu mengajukan klaim.

Dalam kasus jarang, jika penyedia menolak mengajukan klaim dan menagih Anda langsung, mereka bertanggung jawab mengajukan klaim. Jika menolak, laporkan ke 800-MEDICARE (800-633-4227) atau hotline penipuan 800-HHS-TIPS (800-447-8477).

Penyedia yang Tidak Berpartisipasi

Penyedia ini tidak menerima penetapan tarif Medicare. Mereka mungkin menerima pasien Medicare, tetapi biaya bisa lebih tinggi hingga 15%, tergantung aturan negara bagian.

Anda mungkin harus membayar langsung dan mengajukan klaim sendiri untuk penggantian biaya.

Penyedia yang Tidak Ikut Sertifikasi

Penyedia yang opt-out tidak menerima Medicare sama sekali dan memiliki kontrak untuk tidak terlibat. Anda harus membayar penuh dan tidak bisa mengajukan klaim kecuali dalam keadaan darurat.

Contoh umum adalah beberapa psikiater. Gunakan database CMS untuk memeriksa status penyedia.

Kondisi Khusus

Dalam beberapa situasi, penyedia mungkin meminta Anda menandatangani Advance Beneficiary Notice (ABN) yang menjelaskan alasan layanan mungkin tidak ditanggung Medicare.

Dengan menandatangani ABN, Anda menyetujui biaya dan bertanggung jawab membayarnya jika klaim ditolak.

Pastikan untuk meminta agar penyedia mengajukan klaim terlebih dahulu sebelum Anda membayar.

Cara Mengajukan Klaim Penggantian Biaya Medicare

Jika ada klaim yang belum diajukan, hubungi penyedia layanan untuk meminta mereka mengajukan klaim. Jika tidak berhasil, Anda bisa mengajukan klaim sendiri.

Unduh formulir Patient’s Request for Medical Payment (CMS-1490-S) di Medicare.gov dan isi dengan lengkap, termasuk alasan klaim dan rincian tagihan.

Simak petunjuk dengan teliti, buat salinan dokumen, dan kirim ke kontraktor Medicare yang sesuai. Informasi alamat tersedia di Medicare Summary Notice atau hubungi 800-633-4227.

Jika ingin menunjuk orang lain untuk mengurus klaim, isi formulir Authorization to Disclose Personal Health Information Release.

Anda juga dapat memantau klaim melalui Medicare Summary Notice atau Medicare.gov.

Kesimpulan

Medicare Asli menanggung sebagian besar biaya Bagian A dan B jika Anda menggunakan penyedia yang berpartisipasi, sehingga pengajuan klaim jarang diperlukan.

Namun, ada situasi di mana Anda harus membayar terlebih dahulu dan mengajukan klaim penggantian biaya. Bila ragu, hubungi 800-MEDICARE atau Program Bantuan Asuransi Kesehatan Negara (SHIP) setempat.

Untuk Bagian C, D, dan Medigap, klaim diajukan langsung ke perusahaan asuransi swasta. Medigap membayar setelah Medicare menyelesaikan klaim.

Temukan topik menarik dan konten analitis di kategori Sumber Daya Medicare pada tanggal 02-09-2024. Artikel berjudul "Panduan Lengkap Penggantian Biaya Medicare yang Perlu Anda Ketahui" memberikan wawasan baru dan panduan praktis di bidang Sumber Daya Medicare. Setiap topik dianalisis secara teliti untuk memberikan informasi yang berguna bagi pembaca.

Topik " Panduan Lengkap Penggantian Biaya Medicare yang Perlu Anda Ketahui " membantu Anda membuat keputusan yang lebih cerdas dalam kategori Sumber Daya Medicare. Semua topik di situs kami unik dan menawarkan konten berharga bagi audiens.